* Nombre: |
|
* Dirección: |
|
* Ciudad: |
|
* Estado: |
|
* Zona: |
|
* Teléfono: |
|
Célular: |
|
Fax: |
|
* E-mail: |
|
|
¿Podemos enviar por correo electrónico material relacionado con VIH/SIDA` a su dirección de correo electrónico?
|
|
Fecha de nacimiento: |
|
|
Sexo: |
|
|
Raza: |
|
|
Grupo étnico:: |
|
|
¿Es VIH-POSITIVO?: |
|
|
¿En caso negativo,alguna mujer, niño o joven en su familia es VIH-POSITIVO?
|
|
|
Favor de marcar los servicios del
Parte D
de Ryan White que las mujeres y niños VIH+ en su familia, incluido usted mismo, hayan recibido en los últimos seis meses: |
|
|
|
¿Actualmente es usted empleado asalariado, asesor (tiempo completo o parcial), o pertenece a la Junta Directiva de una organización de servicio del SIDA, una organización comunitaria, u otra organización donde usted trabaje directamente para servir a la comunidad VIH-SIDA? |
en Caso Afirmativo, Donde:
|
|
|
| ¿Es usted voluntario en una organización de servicio del SIDA, una organización comunitaria u otra organización donde usted trabaje directamente para servir a la comunidad VIH/SIDA`? |
en Caso Afirmativo, Donde:
|
|
|
¿En qué otra junta comunitaria o de consumidores ha participado (no tiene que estar relacionado con VIH/SIDA`)? |
|
|
|
¿Existe alguna ayuda especial que usted requiera para participar plenamente en las actividades de Junta Consultiva de Consumidores (como ayuda en la transportación, acceso a silla de ruedas, cuidado infantil, servicios de traducción/interpretación, etc)? En caso afirmativo, sírvase explicar la ayuda que usted requiere: |
|
|
|
¿Qué espera ganar o lograr al hacerse un socio de la Junta Consultiva de Consumidores? |
|
|
|
¿De qué manera se beneficiaría la Junta Consultiva de Consumidores como resultado de su participación? |
|
|
|
¿Cómo se enteró sobre la Junta Consultiva de Consumidores? |
|
|
|
¿Si usted no es elegido para la Junta Consultiva de Consumidores para este año, le gustaría que lo incluyéramos en nuestra lista de direcciones para informarse sobre las oportunidades futuras de participación? |
|
He examinado la información relacionado con los deberes y responsabilidad de los miembros de la Junta Consultiva de Consumidores. De ser seleccionado como miembro de la Junta Consultiva de Consumidores, me comprometo a lo siguiente:
- Formar parte de la Junta Consultiva de Consumidores
- Participar en las reuniones CAB (por sus siglas en inglés) y/o reuniones del Comité de principio a fin
- Prepararme cuidadosamente para las reuniones conforme me sea solicitado
- Formular recomendaciones considerando a la comunidad VIH en su totalidad, más que simplemente intereses especiales o perspectivas personales
- Identificar cualquier conflicto de intereses que pueda tener en relación con los temas que se presenten ante CAB (por sus siglas en inglés) y/o los Comités
He considerado mis compromisos personales y profesionales y no preveo ninguna barrera para mi plena participación en la Junta Consultiva de Consumidores.
Certifico que todas las afirmaciones y representaciones hechas en esta solicitud son verdades y correctas.
|
Get Tested?